Osservatorio

Assistenza sanitaria integrativa: definizione e quadro normativo di riferimento / 2

Autore: Silvia Fernandez
Bio: ADAPT Senior Fellow

Le origini dell’assistenza sanitaria integrativa risalgono al 1978 quando al momento dell’istituzione del Sistema Sanitario Nazionale (SSN) avvenuta con la legge 23 dicembre 1978, n. 833, il legislatore ha riconosciuto al cittadino la possibilità di integrare le prestazioni erogate dal sistema pubblico attraverso il ricorso diretto al mercato sanitario o alla partecipazione alla mutualità volontaria. Pertanto, facendo riferimento espresso alle realtà dell’assistenza privata volontaria, il legislatore ha creato le condizioni per lo sviluppo del c.d. welfare sanitario privato che andrebbe a costituire il secondo pilastro del SSN.

Prendendo in considerazione la terminologia utilizzata dalla legge istitutiva del SSN, l’assistenza sanitaria integrativa nasce come uno strumento complementare e integrativo rispetto al SSN. L’ambito di intervento dell’assistenza integrativa viene condizionato dalla individuazione dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA): i servizi e le prestazioni standard che il SSN è tenuto ad offrire a tutti i cittadini in maniera gratuita o soggetti al pagamento di una quota di partecipazione (c.d. ticket). L’assistenza sanitaria integrativa dovrebbe essere indirizzata alla soddisfazione di bisogni sanitari diversi e ulteriori rispetto a quelli coperti dai LEA. Tuttavia, in certe occasioni, l’assistenza sanitaria integrativa ha finito per duplicare le prestazioni offerte dal SSN o anche per svolgere ruolo sostitutivo rispetto ad esse.

Il quadro normativo nell’ambito dell’assistenza sanitaria integrativa è particolarmente complesso in ragione delle diverse riforme che si sono susseguite e che non hanno però dato luogo ad una regolamentazione complessiva della materia. Gli interventi normativi degli ultimi anni si sono concentrati, da un lato sul regime fiscale dei premi e contributi versati alle forme di assistenza sanitaria integrativa e dall’altro sull’Anagrafe dei fondi integrativi del SSN, istituita presso il Ministero della Sanità. Non ci sono stati però interventi volti a disciplinare la tutela degli assistiti, dell’equità o dell’efficienza delle coperture private e nemmeno la funzione specifica che deve svolgere l’assistenza sanitaria integrativa.

I principali attori dell’assistenza sanitaria integrativa sono i fondi sanitari, divisi in fondi sanitari integrativi del SSN e in enti, casse e società di mutuo soccorso aventi esclusivamente natura assistenziale; a queste si aggiungono le compagnie assicuratrici, a queste si aggiungono le compagnie assicuratrici, quando ad esse i predetti fondi ed enti affidano la gestione dei rapporti tra i loro iscritti e le strutture sanitarie convenzionate che erogano loro le prestazioni sanitarie.

I fondi sanitari sono stati introdotti in Italia dall’art. 9 del D.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502 Riordino disciplina in materia sanitaria (in attuazione dell’articolo 1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421), in seguito modificato dal D.lgs. 19 giugno 1999, n. 229, Norme per la razionalizzazione del Servizio sanitario nazionale (a norma dell’articolo 1 della legge 30 novembre 1998, n. 419, c.d. Riforma Bindi), dove si ribadisce la natura “integrativa” dei fondi sanitari rispetto al SSN. In particolare, si chiarisce che la finalità dei fondi sanitari integrativi è quella di preservare le caratteristiche di solidarietà e universalismo della sanità pubblica e potenziare l’erogazione di trattamenti e prestazioni sanitarie non comprese nei LEA.

Nella prassi, i fondi creati dal D.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502 e riformati dal D.lgs. 19 giugno 1999, n. 229 furono denominati “fondi doc” per distinguerli da altri fondi già esistenti (“fondi non doc”) al momento dell’entrata in vigore della riforma Bindi. I “fondi non doc” non avevano l’obbligo di rispettare quanto previsto dal D.lgs. 19 giugno 1999, n. 229 e potevano offrire anche prestazioni di natura sostitutiva rispetto a quelle del sistema pubblico. Con la suddivisione tra “fondi doc” e “fondi non doc”, il legislatore consentiva l’esistenza anche dei fondi non disciplinati dall’art. 9 del D.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, ma agevolava fiscalmente soltanto una tipologia di fondi: i “fondi doc”.

Con il Decreto 31 marzo 2008, Ambiti d’intervento delle prestazioni sanitarie e socio-sanitarie erogate dai Fondi sanitari integrativi del Servizio sanitario nazionale e da enti e casse aventi esclusivamente fini assistenziali (c.d. Decreto Turco), è stata riconosciuta espressamente l’esistenza di fondi diversi dai fondi sanitari integrativi del SSN regolamentati dall’art. 9 del D.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502. Questo Decreto ha così sancito il superamento della distinzione tra “fondi doc” e “fondi non doc”. La locuzione “fondi non doc” è ora sostituita dalla espressione “enti, casse, società di mutuo soccorso aventi esclusivamente fine assistenziale”. Il decreto individua gli ambiti di intervento di entrambe le tipologie di fondi: fondi sanitari integrativi del SSN in senso stretto e enti, casse, società di mutuo soccorso aventi esclusivamente fine assistenziale.

L’ambito di applicazione dei fondi integrativi del SSN è rappresentato da: a) prestazioni aggiuntive, non comprese nei LEA e con questi comunque integrate, erogate da professionisti e da strutture accreditati; b) prestazioni erogate dal Servizio sanitario nazionale comprese LEA, per la sola quota posta a carico dell’assistito, inclusi gli oneri per l’accesso alle prestazioni erogate in regime di libera professione intramuraria e per la fruizione dei servizi alberghieri su richiesta dell’assistito di cui all’articolo 1 ,comma 15, della legge 23 dicembre 1996, n. 662; c) prestazioni socio-sanitarie erogate in strutture accreditate residenziali e semiresidenziali o in forma domiciliare, per la quota posta a carico dell’assistito.

Invece, gli enti, casse, società di mutuo soccorso aventi esclusivamente fine assistenziale possono erogare anche prestazioni comprese nei LEA e, pertanto possono svolgere anche un ruolo sostitutivo o di duplicazione rispetto al SSN.

Tuttavia, il Decreto Turco prevede che gli enti, casse e società di mutuo soccorso possano avere lo stesso trattamento a livello fiscale dei Fondi Sanitari Integrativi del SSN, cioè la non concorrenza dei contributi versati a queste forme di assistenza sanitaria alla formazione del reddito da lavoro dipendente, se dimostrano di avere destinato il 20% delle loro risorse a prestazioni non comprese nei LEA garantiti dal SSN e pertanto svolgere una funzione integrativa rispetto al SSN. Difatti, il rispetto di tale requisito consentirà alle due tipologie di fondi sanitari di godere dello stesso trattamento a livello fiscale.

Di fronte a questo contesto, in cui le forme di assistenza sanitaria integrativa possono servire a sostituire o duplicare le prestazioni offerte dal SSN, si mette in dubbio anche l’utilizzo della stessa espressione “assistenza sanitaria integrativa”. Sarebbe forse più opportuno utilizzare l’espressione forme di assistenza sanitaria privata, welfare sanitario privato, o welfare sanitario occupazionale e/o aziendale, quando l’assistenza sanitaria integrativa viene messa a disposizione del lavoratore nell’ambito di un rapporto di lavoro.

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